En el anterior artículo discutíamos la aceptabilidad la indicación de la cirugía bariátrica en pacientes con una DM tipo 2 y un IMC >35 kg/m2. Aun en presencia de un control metabólico aceptable, la coexistencia de otras comorbilidades susceptible de mejorar con la pérdida de peso debería llevarnos a discutir esta opción con nuestros pacientes.
A los ojos de un cirujano, lo discutido hasta aquí es poco relevante, ya que el consenso para el tratamiento de la obesidad de 1991 ya recogía la indicación de tratamiento quirúrgico para el paciente con DM tipo 2y un IMC >35kg/m2. Sin embargo, la discrepancia entre endocrinólogos y cirujanos queda recogida en el documento de consenso de la primera cumbre sobre el tratamiento quirúrgico de la diabetes que tuvo lugar en Roma e 2007 y posteriormente en New york en el 2009. Cirujanos y endocrinólogos sólo acordaron que, para este grupo de pacientes, la cirugía debe considerarse si el riesgo quirúrgico es aceptable. La pregunta que se debate actualmente en el ámbito quirúrgico es ¿importa el IMC para indicar tratamiento en pacientes con DM tipo 2? En otras palabras ¿debemos excluir a un paciente diabético de la opción quirúrgica basándonos en su IMC? En líneas generales, podría decirse que técnicas como by pass gástrico o la derivación biliopancreatica facilitaría el contacto precoz del alimento con las células L del intestino distal, aumentando así la secreción de la hormona GLP1 (aumenta secreción de la insulina-disminuye el apetito) y facilitando por tanto el efecto incretinico sobre la secreción de insulina. Así mismo, de acuerdo a la hipótesis defendida por Robino y Marescaux, la falta de contacto del alimento con el duodenos y el yeyuno proximal aviaria la secreción de un factor no identificado con efecto antiincretino, favoreciendo así un mejor control glucemico. La pérdida de peso tras la cirugía sería un fenómeno secundario. Participaría en la mejoría de la sensibilidad de la insulina y, por ende, de la glucosa plasmática, pero únicamente en un estadio posterior. Con estas bases, ni el punto de corte de 35kg/m2 ni probablemente ningún punto de corte tendría sentido.
Con las evidencias actuales, parece prematuro considerar que la DM tipo 2 se resuelve tras el tratamiento quirúrgico gracias a que las modificaciones anatómicas facilitan la secreción del GLP1 o se evitaría la secreción de un factor antiinsulinico. La posición de las sociedades científicas en relación con el tratamiento quirúrgico en pacientes diabéticos con un IMC <35kg/m2 es conservadora, aunque expresada con distintos matices.
Desde mi punto de vista, estos ensayos clínicos no deberían tener como objetivo primario la mejoría de los parámetros metabólicos, sino la progresión de la enfermedad cardiovascular. La DM tipo 2 es una enfermedad con expansión y con una repercusión importante sobre la morbilidad y la mortalidad. Aunque la cirugía permite cumplir con el paradigma actual de tratamiento de la DM tipo 2, basado en el control de la glucemia y otros factores de riesgo cardiovascular, no creo razonable plantear la cirugía como medida generalizable para limitar el problema de salud que representa esta enfermedad.
